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2. La Ciudad de Durham - Fondo de Dificultades del Agua
4. ¿Está luchando para pagar su factura de agua? La ciudad quisiera ayudar a través del Water Hardship Fund. El fondo está destinado a ayudar con los saldos de servicios públicos vencidos, pero no se puede utilizar para multas, tarifas u otros cargos del fondo. A través de un simple proceso en línea, puede solicitar hasta $240 en asistencia por año fiscal si tiene dificultades documentadas, tiene facturas atrasadas y está en peligro de que le corten el agua. Si cree que puede calificar, complete el formulario de solicitud del Fondo de Dificultades de Agua. Continúe realizando cualquier pago posible a su cuenta, ya que se le puede solicitar que pague hasta el 20 % de su saldo vencido, incluso si se aprueba. Si se comunican con usted, es posible que se le solicite que brinde una identificación, prueba de ingresos, una copia de su factura de agua y otra información.
6. Nombre en la factura del agua:*
8. Tu Nombre:*
10. Dirección en la factura del agua:*
12. Número de cuenta en la factura del agua:*
14. Número de teléfono primario:*
16. Correo electrónico:*
18. ¿Cuántas personas hay en el hogar?

    1. 1
    2. 2-3
    3. 4+
20. ¿Cuál es la dificultad que estás pasando? (Seleccione todas las que correspondan.)*

    1. Factura alta inesperada debido a una fuga
    2. Desempleo / Perdida de trabajo
    3. Personal / Enfermedad en la familia
    4. Inesperado / gasto inesperado
    5. Otro
22. Por favor explique
24. ¿La dificultad es temporal o continua?*
    -- Select One --Es una dificultad temporalEs una dificultad recurrenteEs una dificultad permanente
26. ¿Cuál es su estado actual del agua?*

    1. Apagado
    2. Atrasado y en peligro ser apagado
28. ¿Cuál es la cantidad debida actual?*
32. For Internal Use Only
34. Form Submitted by:
    -- Select One --Durham ResidentDepartment of Social ServicesDepartment of Water Management
36. Comentarios adicionales
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